健康: 各國醫療健康照護制度

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IDS計畫實施十年後的展望

這篇文章是三年前寫的，收錄在《愛在臺灣原鄉--山地鄉IDS醫療十週年回顧與展望》這本書(由黃勝雄等著，門諾醫院出版，第203-216頁)。此書的背景是2010年門諾醫院舉辦IDS實施十週年的回顧與展望研討會，將當時與會者所發表的文章的彙整。

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中央健康保險局從1999年底開始實施「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫（Integrated
Delivery System ，簡稱IDS計畫）」至今，已經滿十年。站在此一歷史點上，若能客觀地回顧與評估IDS計畫的成果，並一起描繪IDS計畫的未來願景，是非常有意義的事。這個單純的出發點，便成了門諾醫院邀請政策

五大專科醫師人力流失：症狀、病因與處方

今年上半年國內最重大的醫療議題，非醫療人力的問題莫屬，特別是護理人力缺乏以及內科、外科、兒科、婦產科、急診科等五大專科醫師流失的危機，已經到了「動搖國本」的警戒值。沒想到支撐台灣最引以為傲的物美價廉醫療的醫護人力竟然會出現斷層、無以為繼的困境。如果問題持續惡化下去，加上人口高齡化之後醫療照護需求的增加，國人將面臨重大病痛找不到醫師診療，住院或養護沒有護理人員照顧的局面，導致醫療體系的瓦解，無法給生老病死提供足夠的安頓，屆時絕對是空前的國家級災難。這篇文章針對五大專科醫師人力斷層的問題進行根本性的探討與分析，並提出解決之道，盼能使病入膏肓的台灣醫療體系起死回生。。

專科醫師人力失衡的症狀

五大專科醫師人力失血的問題，最近在媒體上有許多的報導和討論，其中有幾個事件特別受到矚目。台大醫院一位優秀的外科總醫師洪浩雲在完成住院醫師訓練時，決定離開台大醫院，轉往診所從事醫學美容。

按成效給付/論質給付(Pay for Performance, P4P)

按成效給付/論質給付(Pay for Performance, P4P)是一種新且尚在發展中的醫療照護服務的給付概念與做法，以往的醫療服務是根據服務量做為給付的根據，不論是論量計酬、論件計酬(包括DRGs)、論人計酬或論日計酬，都和服務量有關。用服務量來計算給付有它先天上的優點，一來因為服務量很明確，不易有爭論；而且服務量與成本有直接的關係，再加上因為用服務量計算給付很容易，因此依照服務量給付早已成為計算醫療服務酬勞的主要方式。不過按服務量給付也有一些缺點，包括誘導醫療服務提供者重量不重質，做越多便得到越多給付，甚至人為造成的併發症或醫療傷害事件後續的補救措施反而為醫療提供者帶來更多給付；另外，對於部分利潤較低或沒有給付的服務項目，醫療提供者便較不願意去執行，如預防保健服務。以上問題導致醫療資源的不當使用(misuse)、過度使用(overuse)或過少使用(underuse)。

正視弱點與危機，轉化為優勢

今年七月《今周刊》760期有一篇關於以色列如何運用其水資源的報導[註]。以色列年降雨量不到200 mm，卻把每一滴水的效率發揮到極致—漏水率僅5%，汙水回收率高達75%。反觀台灣，年降雨量是以色列降雨量的70倍，卻仍然每年都有缺水危機，被聯合國列為第18名缺水地區。我們有全球數一數二便宜的水價，每人用水量更遠遠超過國際平均值，但是漏水率高達22%，汙水回收率僅8%。

以色列人因為認知到水源非常缺乏，特別珍惜得來不易的水資源。他們藉由分段式水費，廢水回收、海水淡化、高科技管線漏水監測、滴水式灌溉技術、使得生活於半沙漠地區的以色列人仍然享有相當便利的飲用水與蓬勃的農業生產。更讓人驚訝的是，以色列因此發展出全球頂尖的水資源技術，全國有超過250家水科技公司，並且輸出先進水資源科技到其他國家，每年賺進10億美元的產值。以色列真的讓我們看到將自己的弱點徹底轉化成優勢的實例。

回過頭來看目前台灣

醫療糾紛處理之我知與我見

國內醫療糾紛新聞頻傳，沒有浮上檯面的糾紛案件應該更多，據說目前國內一年的醫療糾紛已超過五百件。醫療糾紛對醫療院所和病家的壓力與挑戰恐怕只會愈來愈多，五月底區域醫院協會就在台南市郭綜合醫院，舉辦「醫療糾紛談病人安全之執行」研討會。我想利用這篇文章分享一些對國內與美國醫療糾紛處理或研究的瞭解。其他國家的制度可以參考幾個國家的醫療糾紛處理制度。

就我所知，在美國，與醫療糾紛相關的法令主要是民法中的侵權法與契約法，以及與保險相關的法令。醫療糾紛的訴訟是由各州法律及法院管轄，所以各州的情況不完全一樣。美國的醫療糾紛極少涉及刑法，除非是醫療人員或醫療院所具有犯罪的蓄意，而且這些醫療案件必須由地區檢察官代表政府對加害人提起公訴，且大都是侷限在醫療院所的財務舞弊以及醫師故意協助病人自殺的情況。反觀在台灣，一般醫療糾紛案件的病人與家屬可以直接對醫療人員提出刑法告訴(自訴)，這在即使是極力保障民眾司法權的

Prof. Griffith開講(6)--健康照護機構的臨床照護品質

"The Well-Managed Healthcare Organization"第七章到十一章是本書的第二部分，主題是臨床部門、服務與品質的管理。各章名稱如下：

第二部：照護—建立臨床服務的品質(Caring: Building Quality of Clinical Service)

第七章：增進病人照護的品質與經濟性(Improving Quality and Economy in Patient Care)

第八章：完善規劃的醫師服務(Organized Physician Services)

第九章：臨床支援服務(Clinical Support Services)

第十章：護理(Nursing)

第十一章：預防與非急性服務(Prevention and Nonacute Services)

第七章的中心思想是臨床品質與成本必須要兼顧及平衡發展，也就是臨床服務要

美國醫療體系的病危通告

最近監察院黃煌雄委員帶著監察院的調查員以及健保局官員走訪各地的醫院及醫事團體，舉辦「全民健康保險總體檢」座談會，希望聽取醫界對健保興革的意見。

台灣健保的可近性算是相當普及與公平的，但是支付制度的複雜與方式卻造成許多醫療體系發展的扭曲現象，這些問題可能會產生長遠的負面影響。相對於監察委員對健保制度改革的積極與熱衷，我個人是持比較悲觀的想法，基本上我覺得台灣的健保制度已經定型了，不太可能有太大的變幅，頂多只是要不要調健保費率、收費基準、以及支付制度的修改而已。

不過我最近我還是試著去想如果台灣的健保能夠重新來過，有沒有更理想的切入點。這讓我想起好幾年前我曾看過一本書”Critical Condition: How Health Care in America Became Big Business and Bad Medicine”，這是由兩度獲得普立茲獎的資深調查報導記者搭檔

瑞典的健康照護體制(3)—健康照護服務遞送系統

住在瑞典的A女士要進行髖關節全關節置換術(hip replacement)，在某些縣，她可以直接找骨科醫師診療，在大多數的縣裡，則必須先前往各縣健康中心或私人診所找一般科醫師，並支付部分負擔。一般科醫師在初步診治後可以先開藥方給A女士，以減輕不適的症狀，並她與討論或建議轉診的醫院，A女士可以依照轉診單跟專科醫師門診預約。在等待不超過90天之後，A女士依照預約的時間到醫院給骨科專科醫師診斷，確定要開刀後，再等待不超過90天之後，到院接受該手術及住院照護，完治出院前，主治醫師會同社會照護部門的人員、門診診療人員與病人共同擬訂A女士出院後的照護計畫。A女士出院後，後續照護的責任便轉移到市鎮，安排她住在照護中心或家中，由市鎮提供必要的復健服務或居家照顧服務。A女士後續所需要的醫療照護則有一位初級醫療的醫師負責追蹤。
(相片：Karolinska University Hospital)

以上是

瑞典的健康照護體制(2)—健康照護的行政架構

瑞典的健康照護體系有三個特色，(1)以區域需求為本的規劃，(2)公辦為主的服務提供，(3)三級政府的分工架構。

中央政府

瑞典的中央政府並不直接涉入健康照護服務的提供，而是扮演政策統整與研議，以及監督地方政府相關的健康照護提供與施政。在這個層級，有多個全國性的機關或單位彼此搭配，以確保國內的健康照護體系朝所預期的目標邁進，並且運作得很有效率。

(相片：瑞典國會；相片來源：Andreas Ribbefjord, http://en.wikipedia.org/wiki/File:Riksdagen-fran-vattnet-2004-05-09.jpg)

「衛生與社會事務部」(Ministry of Health and Social Affairs)是統籌瑞典全國衛生與照護事務的內閣部會，主管與衛生、醫療照護、健康保險有關的政策與法規，針對重點照護項目對地方政府進行財務補助，也

瑞典的健康照護體制(1)—政經/社會環境與國民健康

瑞典的健康照護體制一直是我想要瞭解的對象，主要原因有兩個：(1)一般在談到歐洲國家的照護與健保制度時，主要都以西歐國家(特別是英國與德國)為代表，較少討論北歐國家的制度；(2)幾年前有一項國際醫療照護制度與國民健康的整體評比，由瑞典拔得頭籌。我相信瑞典能夠獲得這項肯定，必定有其道理存在，也應該有可以讓我們參考學習的地方。在European Observatory on Health Systems and Policies這個機構的網站中，我們可以找到介紹各個歐洲國家健康或衛生體制的報告文件，其中有一份是介紹瑞典的資料Health Systems in Transition: Sweden (2005)。在此我將這份報告中的主要內容以及我較感興趣的地方做一些整理與摘錄。
(圖片作者：Koyos; 來源: http://en.wikipedia.org/wiki/

美國護理之家住民評估工具(Residential Assessment Instrument, RAI)

台灣政府計劃在2010年開辦長期照護保險，此制度若要成功且能永續，有幾個重要的環節，包括品質良好且可近性高(普及)的照護服務遞送體系、良好的財務籌措機制、客觀且準確的個案評估標準、以及公平且合理的給付方式。最後這兩個要素都牽涉到對個案身心狀況與長照服務需求程度的瞭解，也就是必須有一套完善的個案評估工具做為推動長照保險的基礎。2006年我在密西根大學修「長期照護行政與政策議題探討」這門課，授課老師Prof. Brant Fries是美國護理之家住民評估工具(Residential Assessment Instrument, RAI)及長照個案分類組合(Case Mix)系統「資源使用組別」(Resource Utilization Groups, RUGs)發展團隊的主要成員。課堂中他跟我們介紹RAI及RUGs的發展與用途。從下表我們可以看到，急性醫療早已發展出一套完整的診斷方法與體系，

居家及社區整合照護模式PACE

PACE(Programs of All-inclusive Care for the Elderly)是一個在美國已經發展30多年的居家及社區整合性長期照護模式，照字面翻譯，這是指為長者提供涵蓋所有需要服務的照護方案，我的瞭解是PACE是一種針對長者的醫療及長照需要，提供必要的居家及社區照護使其能繼續住在自己家中，並結合政府健保的一種照顧模式。我們也許可以將PACE看成是長期照護的HMO或IDS方案。PACE的起源，是在加州舊金山市的廣東裔美國人社區；由於華人文化上較不能接受將長者送到護理之家接受照顧，因此在1971年開始有一個稱為「安樂」(On Lok)的老人社區照顧方案，改以提供社區內的長者所需要的全方位的居家或社區日托服務，包括醫療、復健、營養、交通、臨托喘息照顧、日常生活服務等。後來這個方案的方法與內容也被其他地區的長照或醫療服務機構使用，開辦類似的服務計畫，逐漸擴大，並以

全民健保費應不應該調漲？

今年九月底衛生署長楊志良在立法院備詢時，表示最快明年初，健保費率可能從目前的4.55%提高到5%。此語一出，引發在野黨與民間團體強烈反對，甚至有些執政黨立委也認為不妥。民意代表與民間團體站在制衡與顧緊民眾的荷包為出發點反對調漲健保費率，某種程度上是可以理解的。不過他們用來反對健保費率調漲的理由是否充分，應該是可以檢討的。這篇文章先討論一下這些理由，並舉出保費須要適度調整的幾個觀點。

縣市政府清償所積欠的健保費補助款，全民健保就不缺錢？

首先，有些人認為在縣市政府所積欠的健保費補助款尚未完全償還之前，不應該調漲健保費率。高雄市政府與台北市政府分別從1998年與1999年的下半年開始積欠由直轄市負擔的健保費補助款，這原本只是中央與地方財政劃分與直轄市經費預算編列運用的行政問題，可是台北市政府採取大動作的拒繳姿態，以「納喊司法、呼喊公平」為口號，訴諸台北市民意、發新聞稿與市民說明書、提出

荷蘭的健康照護體系(6)—健康照護財務資源的分配與支付制度

我認為任何的財務管理都有兩個核心問題要處理，一個是錢夠不夠？另一個是錢要怎麼用？前者是資金的籌措，後者則是資金的分配運用。在國家層次的健康照護財務政策上面，主要也是要思考與規劃這兩方面的問題。
(相片來源： EOSPhoto)

健康照護財源籌措與資金分配運用彼此互相牽連，資金不夠的話，有再好的分配運用制度也是無用武之地；如果缺乏良好的資金分配運用方式，再多的資金也會不夠用。一個健康照護體系要能夠永續經營的話，這兩個財務條件必須同時存在。不過對健康照護財源籌措制度已上軌道的國家來說，財務資源的分配與支付制度可能是更重要的議題。近年來各個先進國家無不在健康照護支出的管控與提升品質上面費盡心思，其中主要的著力點，大多是在資源分配與支付制度上面的改革，台灣全民健保局這幾年的支付制度變革就是最好的例子。這篇文章簡單介紹荷蘭在健康照護財務資源的分配與支付方面的現況。

健康照護財源的分配

荷蘭

長期照護的經費哪裡來？

幾個禮拜前衛生署楊志良署長提到「逆向貸款」(reverse mortgages)或「以房養老」的概念與做法。就我所知，這是美國獨創的個人籌措長期照護經費的方式。有一次我在美國聯邦政府負責Medicare及Medicaid健保的機構Center for Medicare and Medicaid Services, CMS)的網站上看到一個專門介紹長期照護各種經費來源的網頁"Paying For Long-Term Care"，讓我大開眼界，我才知道原來在美國，長照經費的來源也可以有很不一樣的思維。裡面林林種種列出13-14種經費來源管道，雖然不是每一個人都具有取得這些經費的條件，且因為國情不同，這些方式不見得適用其他地方，但可以讓我們瞭解在美國這個金融商品高度發展的資本主義國家中，長照財源的各種可能性與管道。CMS將這些財源管道列成一張比較表，一目瞭然。以下僅就台灣可能比較陌生的幾種長照

2009年OECD國家所得分配、醫療支出與長期照護的概況

行政院經濟建設委員會9月24日在其網站公布一份新聞稿，節錄並整理OECD於2009年5月公布的Society at a glance 2009: OECD Social Indicators報告，並與台灣的現況做比較，相當簡潔扼要，值得參考。不過這份新聞稿的內容可能有幾個錯誤或問題。首先，這篇新聞稿說2006OECD各國的醫療保健支出占其GDP比例最高的前三個國家為美國、瑞士、盧森堡，分別為15.3% 、11.3%、7.3%。不過就我所知，德國的比例應該不低於10%，而且盧森堡的7.3%應該算是中等的。所以我去看OECD網站上所提供的資料檔，發現此項比例最高(超過10%)的幾個國家的排行如下：美國(15.3%)、瑞士(11.3%)、法國(11.1%)、德國(10.6%)、比利時(10.4%)、葡萄牙(10.2%)、奧地利(10.1%)。盧森堡的比例7.3%還比OECD國家的平均值8.87

荷蘭的健康照護體系(5)—健康保險制度

一個健全的健康照護體系運作必須有足夠的資金，因此一定缺少不了合理且永續的財源籌措機制。健康照護財源籌措方式有很多種，比如透過政府的稅收、由病人自付、藉由社會保險或商業保險、或者這些方式的混合形式。

世界上沒有一套「完美」的健康照護財源籌措制度，任何一種制度都是社會發展與時代變化的產物，理想的制度必須符合其所處的社會經濟環境與時代的背景與需求。例如在醫療功能很有限、醫療費用不高的時代，由個別病人直接支付醫療與照護費用給照護提供者就可以滿足財源籌措的需要。但是隨著醫療科技的發展，民眾生活與經濟的改善，對生命與健康重視程度的強化，以及壽命延長所帶來新病症的增加，導致醫療費用愈來愈高，超過一般人所能獨自承擔的程度，這時便要有某種集體的財源籌措機制來確保病人能夠獲得必要的醫療照護。

荷蘭從中古世紀便有集體的醫療財源籌措機制，當時有些行業團體透過會員互助的方式，設立行會基金，以協助會員支付醫師的

荷蘭的健康照護體系(4)—健康照護資源管理

健康照護的主要資源投入項目包括醫療照護人員、藥品、以及醫療儀器設備。這篇文章介紹荷蘭在這三方面的管理機制。

護士的訓練與執業
與歐洲國家的平均情況相比，荷蘭的醫師與人口比率少約10%，牙醫師比率少約30%，但護理人員的比率較高。
荷蘭的護理人員栽培管道原本有職業訓練與護校教育兩種，從1997年開始，職業訓練的管道便被廢除，只留護校教育。護校學生在進入護校前已經從一般的職業中學畢業[1]；護校有兩種學位，修業期分別是四年與五年，前者被稱為中等護理專業課程，後者稱高等護理專業課程。完成其中一種課程便可以取得護士執照，從事護理工作。此外，這些護士還可以進入專科護理訓練課程，接受重症或特殊病患照護的訓練。在荷蘭，護理的專科訓練與專科護理師執業目前並未受到特殊法律的規範與認定，但護理團體與健康照護機構對這些訓練課程均予以承認。

醫師的訓練與執業
荷蘭從1818年開始對醫師專業給予某種認定與保障

荷蘭的健康照護體系(3)—健康照護遞送系統

荷蘭有截然劃分的三段健康照護遞送系統：公共衛生、基層照護、以及二級與重症醫療照護。這三段照護分別由不同的衛生或照護機構與人員提供，各自均衡地發展。

公共衛生服務(Public health services)

荷蘭的公共衛生主要由各地區的市鎮衛生機關把關，內容包括兒童健檢、預防注射、環境衛生、食品衛生稽查、健康促進、傳染疾病防制、一般公共衛生、學校公共衛生教育、提供育兒資訊等服務項目。這方面的執行經費與人力都來自政府，同時搭配相關的研究(比如預防保健研究、環境衛生研究等)與監督(如衛生議會)與稽查機制(如健康照護稽查機構)。

在荷蘭，公共衛生的關注重點不只在生理的層面，也包括社會與生活形態的層面。近年來比較特殊的有以下幾個方面：(1)雖然荷蘭法律不禁止墮胎，但墮胎率與青少女的懷孕率都相當低；(2)吸毒率不高且因吸毒致死的比例非常低；(3)吸菸率相當高，特別是婦女吸菸比例很高，是目前

連續照護退休社區(CCRC)

長期照護有兩種主要型態，一種是居家型照護，另一種是入住型照護。前一種照護型態規劃與執行某種照護支持服務，讓需要照護的個案仍可住在自己的家中。美國學界稱此類的照護為居家與社區照護(Home- and Community-Based Services, BCBS)。入住型照護主要包括護理之家、集合式老人住宅(Congregate Housing)、輔助式生活(Assisted Living)及獨立生活住宅(Independent Living)這幾種結合居住與照護的長期照護型態。在美國，護理之家是為依賴程度最高並需要醫療/護理照護的個案提供全天候的照護；集合式老人住宅是為尚能獨立生活，但需要部分醫療/護理照護的個案提供居住與照護服務；輔助式生活住宅是為尚能獨立生活，不太需要醫療/護理照護，但需要生活協助的個案提供的居住與生活協助服務；獨立生活住宅則是給生活完全能夠自理的長者獨立居住的空間，