健康: 組織行為與管理

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影響醫院臨床護理人員離職與留任的因素是甚麼？

護理人力短缺的問題已經是一個全球性的議題，在已開發國家尤其明顯，像美國從1990年代末期開始出現了全國性的護士荒問題，並牽動了國際性的護理人力市場。其他國家如英國、加拿大、香港也都發生同樣的問題。儘管造成全國性護理人力不足的原因很多，包括國家衛生或勞動政策、護理教育與考照制度、人口結構高齡化與工作人口比例降低等都是重要的影響因素(請參考〈台灣為什麼發生護理人員短缺？〉)，每個國家的情況不完全相同，但有一個因素是許多國家都共同遇到的，就是醫院臨床護理人員的離職與流失。為了探討此一現象，許多學者在國內外進行相當多的研究，想去了解影響醫院的臨床護理人員的離職或留任有哪些主要因素或考量，以便針對這些原因擬定有效的留任策略。本文回顧幾篇重要文獻[1]，從中整理出經實證研究確認對醫院臨床護理人員的離職有顯著影響力的因素。

國內臨床護理人力流失的狀況

衛生署在去年3月立法院社會福利及衛生

2012年領袖高峰研習會分享

今年「全球領袖高峰會」的主題為「至高榮譽：領導人生」，講員都是在信仰與專業方面的一時之選，包括比爾‧海波斯(Bill
Hybels)講「領導的殊榮」;康德黎莎‧萊絲(Condoleezza
Rice) 講「至高榮譽：領導人生」;克雷‧葛羅雪(Craig
Groeschel)講「最強的連結」;卡莉‧菲奧莉娜(Carly
Fiorina)講「勇敢抉擇」;普蘭妮塔‧提摩太(Pranitha
Timothy)講「勇於出擊」;詹姆．柯林斯(Jim
Collins)講「選擇卓越」;約翰‧奧伯格(John
Ortberg)講「一個影響超乎想像的領袖
」;威廉‧尤里(William
L. Ury)講「讓對方說YES：衝突談判」;派翠克‧藍西歐尼(Patrick
Lencioni)講「優勢：為什麼組織的健康勝過一切」等。每場信息都非常精采，激勵人心，並且點出具體的實踐方式。

2012年「全球領袖高峰會

衝突處理之道

這兩天參加了《台灣領袖高峰會》花蓮場，這是由美國芝加哥柳溪教會(Willow Creek Community Church)於1995年創立的全球領袖高峰會，至2012年，此活動在96個國家透過衛星電視或影片播放的方式在世界各地舉辦。台灣場次是由柳溪協會授權標竿基金會在台灣以影片播放的方式舉辦，2012年《台灣領袖高峰會》從去年底開始共在台北、新竹、台中、高雄、花蓮舉辦五場。

這次的會議中有一場演講題目是「讓對方說YES：衝突談判」(Getting to Yes: Negotiating Conflict )，講員是William Ury，他是哈佛談判計畫的主持人，有豐富的企業界與國際關係的調停、協商談判與衝突處理的經驗。他也是一本談判協商的暢銷書” Getting to Yes: Negotiating Agreement without Giving In ”的共同作者。

在演講

古倫神父談防止身心耗竭(burnout)

首先，古倫神父指出burnout與「疲憊」不能畫上等號。Burnout會帶給個人身心很大的傷害，疲憊則有其正面的功能，比如提醒我們身體上的負荷，而幫助我們節制或進行適度調整生活節奏。有時，經過一天的辛勞完成工作，雖然身體感到疲憊，但是精神上卻是愉悅、享受的。真正讓我們burnout的原因，通常不是因為工作過多所帶來的疲憊，而是有其他更根本性的因素，用一句話來綜括，就是支持我們工作的力量來自於污濁的管道，當我們持守以下幾個錯誤的工作動機或原則時，很可能造成我們的burnout。

1.完美主義

抱持完美主義的人對工作會過度要求，想監控一切，無法容忍自己與別人的犯錯、缺點或軟弱。這種對自己與別人過高的期待經常帶來失望、挫折、憤怒，長久下來，對身心的殺傷力很大。

2.不當的壓力

現代人違反自然的快速生活節奏為我們帶來很大的壓力，如果不斷用違反自己的身心節奏與本性去工作

古倫神父談決定的勇氣

古倫神父提出幾個阻礙我們，讓我們不敢做決定的因素，包括完美主義、不想放棄任何可能性、害怕做出錯誤的決定、以及害怕做出決定後會被孤立。

1.完美主義。完美主義者希望每一個決定都是正確無誤的，但是事實是，並沒有所謂絕對正確的決定。我們不可能預知決定的結果，即使我們在做決定那一剎那的考量是對的，結果也不一定如我們所預期的。抱持完美主義一定會阻礙我們做決定。

2.想保留所有的可能性，不想關上任何一扇門，或不願意放棄任何一個選項。勇敢決定的態度應該是既然做出決定，就泰然地去接納它，對於其他的選項，頂多以抱憾來處理，知道自己無法選擇每一項，必須有所取捨，而不是決定後還一直想要改變為其他的選項。

3.恐懼，害怕做錯誤決定。這是出於擔心別人責備我的決定所帶來的結果。現在德國以及許多國家的醫療糾紛訴訟讓醫師不敢行醫或進行診斷，這是非常不幸的事。今天我們的社會好像認為健康與生命是

古倫神父談領導者的特質

古倫神父提到，一個好的領導者首先必須能夠領導自己。領導者要學習去品嚐自己的生命滋味，呈現和諧的狀態，讓別人從他/她身上得到祝福。在「聖本篤會規」中，提到理家神父(修道院中主要的行政主管)需要具備以下幾種重要的領導者特質：

一、不能夠傷害別人

領導者如果自己有生命的傷口，必須先尋求醫治，因為自己的生命傷口未得到醫治的人，不是傷害自己，就是傷害別人。這種領導者會透過傷害別人來展現權力，或者直接說出讓別人痛苦的事情，去展現權威感。有時候他們也會製造一種受傷害的情況，造成別人的痛苦。

二、不輕易激動

有些領導者為了求功，不顧一切追求所謂「改造」，卻造成團隊的不安或對立。其實改變現狀不是要引起紛亂，而是鎮靜、有智慧的去推動。領導者有必要好好自省，追求大幅改變是要展現自己的企圖心，還是為了組織與其中的人員的利益。如果領導者只要展現自己的野心，爭取自己的利益，這些

古倫神父談價值領導

德國著名的作家、講員、心靈輔導師、修道院神父與經濟管理人古倫神父(Anselm Grün)上周受南與北出版社的邀請來到台灣，為其新書《金錢與良心》舉行發表會。這趟的台灣行程，南與北出版社分別與門諾醫院和羅東聖母醫院在花蓮與宜蘭舉辦古倫神父的特別講座。在門諾醫院的講座中，古倫神父談到「價值領導」、「領導者的特質」、「勇敢決策」以及「防止心靈耗竭(burnout)」。我覺得這幾個議題非常切中現代企業、機構與領導者的需要，古倫神父跳脫一般的管理技巧，直接從心靈的層面去探討這些主題，幫助領導者從自己內心深處去反思、建立、實踐領導價值體系，以及照顧自己與同事的心靈。以下我將自己的摘記分四篇整理出來，最後再做一點回應與分享。

價值領導

企業須先重視價值，才能創造價值，並充滿價值。拉丁文裡，價值這個字的一個含意就是力量的來源，價值可以為我們以及整個機構帶來無比的力量。價值也有健康

建構病人安全體系的原則

這幾天注意台大醫院將愛滋病患者的器官移植到其他病人身上的事件後續處理與報導，越看越難過。根據報導，台大醫院似乎有意將責任歸咎給個人--也就是該院器官捐贈小組的協調師將檢驗報告聽錯而導致此起事件。此外，這一兩天媒體也似乎愈來愈將報導焦點放在討論責任上，衛生署則是表示要處罰主刀的醫師，而不是去關心背後的根本原因。我可以理解在目前民眾為發生此事不可諒解的情緒與社會氣氛之下，媒體想要代民意發聲，衛生署必須有些回應與動作，才能稍撫民怨。只是我認為這對問題的幫助不大，萬一這樣的討伐聲浪造成以後少有醫療人員願意投入器官移植的工作，受害的是更多的病人。

我覺得即使真的是該位協調師將口頭報告聽錯，我們也不應該完全歸咎於個人。個人聽錯只是問題的表象，真正的原因在於檢驗報告訊息傳遞制度設計有漏洞，這是系統的問題，不只是個人的問題。規劃臺大醫院器官捐贈移植標準作業程序的柯文哲醫師也坦承，目前的流程

我們可以向梅約診所學甚麼？

這三個月來門諾醫院的主管分醫師、護理和行政三組，研讀《向梅約學管理：世界頂尖醫學中心的三贏哲學》這本書，我自己從中獲得很多啟發。過去我用了幾年的時間進修健康服務組織與研究，大多是偏重探討照護組織內外的某些因素對其成效的影響，或者這些因素與其成果之間的關係，反而比較沒有去看組織本身的運作。學術研究比較感興趣的是有沒有某些因素(使命、價值觀、規模、人才、資訊、市場等)對組織是否會有影響，可是較常忽略一點：有沒有這些因素固然要緊，但更重要的地方可能是這些因素如何運作和搭配。我們不僅要問whether or not？更要去問how？從組織學的角度來看，這本書提供了一個生動的實例，說明一個卓越健康服務組織如何將其重要因素加以緊密配搭，建構出完整的運作體系與營運策略，進而貢獻其本身的成果。看過本書，我們應該會更了解組織的本質、價值/功能以及決定健康照護組織卓越與否的重要原則。

掌握組織管理的核心點

改變與提升醫師的行為與成效

臨床人員是整個臨床服務與醫療團隊作業的核心成員，臨床人員的醫療行為與醫療品質有很密切的關係，對整體醫療績效有決定性影響力，是醫療品質與醫務管理當中重要的課題。密西根大學醫務管理與政策研究所的Prof. Leon Wyszewianski與一位密大醫院的醫師Dr. Lee Green曾經提出一套假設性的觀點，將臨床人員分成四種類型：

1. Seeker是指很喜歡閱讀專業期刊，會運用電腦主動搜尋資訊，並很容易接受期刊上醫學實證結果並將其運用到臨床工作的人。

2. Receptive clinician也傾向接納新做法與改變醫療行為，但他們比較不是自己主動搜尋實證醫學資訊，而是根據他們所尊敬的專業權威所提供的醫學資訊與判斷來調整其執業方法。

3. Traditionalist通常依照自己所接受的訓練與臨床經驗做為執業的準則，對於改變會持懷疑的態度，即使有新的證據，他們還是要與自己的經驗

正向偏差 (Positive Deviance, PD)簡介

從越南幼童營養不良的問題談起

越戰之後至1990年代以前，越南在美國的貿易封鎖制裁下，社會貧窮，生活非常困苦，兒童普遍有營養不良的問題。有不少國際救濟組織在越南推動搶救計畫，希望能消弭越南兒童營養不良。這些計畫大多仰賴來自外國的食物援助，在計劃期間兒童營養不良的問題獲得某種程度的改善，可是當外來的援助停止，便又陷入原本的困境。1990年底，一對美國的社區發展學者Jerry Sternin夫婦受邀至越南協助此問題。他們一改以往的外援、從外部找答案的模式，轉而從這些面臨問題的社區中去找解決的線索。

他們先經由抽樣調查，發現在1991年左右，河內市南方幾個村莊中三歲以下兒童約有六、七成處於營養不良的狀態；接著他們將社區中的幾個社團組織起來，訓練社區組織志工全面去測量社區中孩童的體重與年齡。前面提到，貧窮是導致越南兒童營養不良的主要原因，當大家將這兩者劃上因果關聯時(貧窮→兒童營養不良)，

《開刀房裡的沉思：一位外科醫師的精進》閱讀分享

這幾個月來我陸續讀了幾本寫給一般讀者看的醫學通俗著作，包括《加護病房：生、死、病、苦—資深護士的真情紀事》、《實習醫生》、《醫學院沒教的一課》以及《開刀房裡的沉思：一位外科醫師的精進》，得到很多啟發，也有些許心得希望未來能夠一一分享。

這幾本書以生動、淺顯、真實的筆觸描寫醫療照護的許多面向，透過多元的主題，讓我們一窺臨床醫學的真面貌，非常值得關心醫療的人一讀再讀。我雖然在醫院工作多年，也用了將近五年的時間全時進修醫務管理，但是對臨床醫療的了解程度，還是不及這幾本書所帶給我的。目前還沒看到台灣的醫界能夠寫出這麼深刻的醫學人文作品，這幾本書都是北美的作品再翻譯成中文的，可喜的是翻譯一氣呵成，讓讀者可以毫無障礙地暢讀整本書。

這幾本書中，內容最吸引我的是《開刀房裡的沉思：一位外科醫師的精進》(註一)，主要是我對作者藉此書探討臨床醫療成效(performance)提升很感興趣，這也是屬於

職務設計與有益社會的行為

在職場上有許多職務本身就是在從事對別人有益，或對別人的生命有所貢獻的工作，比如警察、消防隊員、社工、醫療人員、老師等等。此外，在各行各業的工作場合中也都可以看到有些員工或主管有主動關心、幫助其他同事，認真盡職為機構付出卻不求實質回報的組織公民行為(organizational citizenship behavior, OCB)。我們可以通稱此種想要使別人生命更為美好(making a positive difference in other people’s life)的行動為「有益社會的行為」(pro-social behaviors, PSB)。從個人的角度來看，PSB的起因可能來自個人的宗教情操(比如基督教關懷別人的信念)、家庭或成長背景(如父母親的榜樣)、教育(公民與道德)等因素。至於工作場合當中是否有哪些因素會直接影響或激勵員工在自己的工作中表現出更多的PSB，則還不是很清楚

組織公民行為(organizational citizenship behavior)

組織公民行為(organizational citizenship behavior, OCB)是指「組織中的成員自發性所做的超越其職責內容的表現，這些行為會對組織的成效產生正面的作用」(discretionary behavior that is not part of an employee’s formal job requirements, but that nevertheless promotes the effective functioning of the organization)。有學者將組織成員的工作相關行為分為兩大類，一類是「角色內的行為」(internal-role behavior)，另一類是「角色外的行為」(external-role behavior)。前者是指組織成員被要求或屬於本身職責範圍內的行為，或者是正式寫在職務說明書或工作合約中的工作事項，比如

用Situated Learning與LMX理論探討住院醫師訓練

我在「健康照護機構的組織行為」這門課的期末報告所選的題目是” The linkage between leader-member exchange (LMX) relationship and resident physicians’ learning: A context of situated learning”。這篇報告試著將LMX與situated learning (SL)理論串連起來，用住院醫師訓練計畫主持人與住院醫師之間的LMX關係，去預測住院醫師的學習成效與結果。首先，這篇文章基本上認為住院醫師訓練是相當符合SL的一種型式。SL強調學習者必須在所屬的行業社群(communities of practice)中，從邊陲事務實際參與並漸漸往社群的核心移動，這個參與過程本身便是一個重要的學習過程。SL認為學習不是靠一個人將抽象的知識傳遞給另一個人，學習是藉由社會互動所共同建構

組織中個人與情境的調和(person-environment fit)

組織是由個人所組成的，個人也是組織的基本動力，不過當組織形成之後，便反過來提供必要的環境與情境讓其成員在當中活動；在理想的狀況下，這些組織的情境應該是要幫助成員的活動去達成組織的目標，可是有時候這些環境也會對個人活動造成限制，或降低組織的成效。這兩者之間的互動所產生的微妙關係，是組織行為研究非常感興趣與重視的地方。組織有自己的個性、文化、價值、目標、制度、結構與生命，這些組織的性格與其成員個人的性格與偏好不一定是一致的。組織行為學者提出「調和」理論，認為組織中個人與其情境的調和度是一個影響組織與成員行為與表現的重要因素。一般來說，當組織成員與組織情境的調和度愈高，該成員所感受到的工作壓力會比較低、工作滿意度會比較高、產生慢性身心疾病的機率較低、離職率較低；當團隊或組織中的整體成員與情境調合度較高時，團隊或組織的成效會比較好。這或許可以用「如魚得水」的道理來形容或映證。組織中個人與情境的

領導者與屬員的交換關係(Leader-member exchange, LMX)

在組織行為研究領域，領導方式(leadership)是一個重要的課題，組織領導者對組織成員以及組織的成效與表現有直接或間接的影響。領導者具有職權可以設計工作內容與程序，也可以改變工作環境，這些因素都已經被證實對員工的表現與行為有重要的決定性。領導者的某種言行對某些特質的屬員也有直接的激勵或負面效果，比如主管對員工的關心、授權、與意見的包容會讓有些員工感到激勵、支持，或更願意表達自己的看法。機構內各級主管的言行不只是代表其個人的表達而已，還會被屬員解讀成是代表機構的政策或作為。此外，領導者與屬員之間的關係對屬員也有很深遠的影響。有些領導者比較是任務導向(task-orientation)，重視任務的達成，與屬員比較沒有人際之間的互動，有些則是比較關係導向(relational leader)，會去關切屬員的工作情緒，建立與屬員的信任與情感。早期的組織行為較著重組織任務與目標的達成，不太注意

改善藥物不良事件的概念架構

自從”To Err is Human”這本報告在1999年出爐以來，病人安全成為一個很受重視的議題，相關的討論文章很多，但是有關病人安全的實證研究事實上並不多。目前大部分與病人安全有關的文章都比較是偏向一些想法的敘述或討論，大多試圖告訴我們應該要怎樣做可以促進病人安全，可是這些想法或方法是否真正有效，其實大多還未被證實。由於美國醫院評鑑機構Joint Commission從2003年就開始訂定各種醫療機構的病人安全年度目標(National Patient Safety Goals)，每年更新調整部分內容，給各類的健康照護機構(包括醫院、長照機構、精神醫院、檢驗中心等)參考以擬定病人安全的努力重點或目標。我曾經試著在Joint Commission的網站中找是否有關於這些年度病人安全目標過去的實施成效評估，結果並沒有找到。在Joint Commission所出版的Journal on

質性與量性研究的併用

在學術界，質性(qualitative)與量性(quantitative)方法的整合使用有越來越多的趨勢，最近我在「健康照護機構的組織行為」讀到幾篇論文，所採用的研究方法就是同時包含質性與量性的研究方法。第一篇文章[1]是在探討美國管理式照護健保組織(managed care organizations, MCO)的代表在與診所醫師或醫師執業群(group practices)協商與互動時，當有衝突發生時，哪些是影響醫師情緒反應的因素，以及哪些因素是決定這些協商代表在面對醫師時所要採取的行為或態度。由於之前並沒有很多相關的研究，加上能夠用來預測或解釋這種互動關係的理論也相當缺乏，因此這份研究首先採用質性的研究方法，去對30位參與協商互動的MCO的代表與醫師群代表做深度的訪談，從這些訪談中研究人員做成訪談記錄與逐字稿，再加以分析，歸納出三個重要的因素(MCO的影響力、之前雙方的互動經驗、

團隊的學習與成效有關的幾個因素

手術團隊學習的影響因素最近「組織行為」這門課討論到組織中團隊(team)的運作與成果。有三篇文章相當有趣，對我們了解團隊的學習與表現應該有所幫助。第一篇文章[1]研究美國第一批引進微創心臟手術(minimally invasive cardiac surgery, MICS)16家醫院的MICS團隊，在1996-1998年三月之間所執行的660個案例，去探討團隊在學習執行MICS時，手術的時間有沒有隨著案例與經驗的增加而逐漸減少？不同醫院的MICS團隊的學習效果(手術時間改變的情況)是否不同？如果有不同，影響團隊學習這種新醫療技術的主要因素是什麼？有別於傳統開心手術將整個胸腔打開以進行手術的方式，MICS只透過一個小傷口深入心臟部位進行修補或血管繞道等手續，參與手術的人員無法直接看到執刀醫師的動作，因此手術必須依靠高度團隊的溝通與搭配默契，才能順利進行與完成。由於MICS是在1996年