健康: April 2008

健康經濟學看非營利醫院

許多國家的健康或醫療照護產業都有一個共同點，就是非營利醫院與機構佔絕大多數，有些經濟學家對這個現象提出幾種不同的觀點去解釋背後的原因。此外，健康經濟學也對非營利醫院的行為提出一些學說去加以解釋。世界上醫療制度已經發展得比較成熟的國家中，英國、希臘、義大利與紐西蘭是採取「國家健康服務」(National Health Service)的體制，由政府包辦國民的所有衛生、醫療與健康照護的服務，包括經費由國家稅收去支應，而且政府開辦包括醫院在內的各種公立健康照護設施，提供必要的醫療與照護服務給所有國民。在這些國家中，由民間私立機構所提供的醫療或照護比例很小。除了這些國家之外，其他國家都有為數相當多，比例很高的民營健康照護機構。但這些國的民營醫院中，大部分都是非營利醫院，它們基本上都是免繳營業稅及財產稅。不過天下沒有白吃的午餐，各國政府基本上期待(或要求)非營利醫院必須有所回饋，也就是它們所提供

Kyung Wha Chung & Cho Liang Lin plays Bach - Concerto for 2 Vs- BWV 1043

年輕時的林昭亮與韓國的小提琴家鄭京和在1982年的錄音。

Corey Hart - Never Surrender 永不放棄

還記得加拿大籍歌手Corey Hart的Never Surrender 這首歌？每當碰到困難及挫折時，總是想多聽聽這首歌曲，只要目標大方向對了，就永不放棄的走下去吧! Corey Hart - Never Surrender (HQ AV)天助自助者，總是在你生命中出現貴人扶你一把。在YouTube 找到畫質很好的MV，1985 年紅極一時的" Never Surrender"，這首歌給未來帶來無限力量。熟悉的旋律，年少過往酸甜苦辣的日子浮現眼前，勾起許多回憶。給在外地奮鬥的遊子們打氣，努力堅持需要勇氣。Never Surrender (永不屈服)Just a little more time is all we're asking for我們需要的只是再多一點時間 Cause just a little more time could open closing doors再多一點時間就

從美國醫院的護士荒談起

醫院與護士有非常密切的關係。在2006年，美國境內大約60%的受雇護士是在醫院工作，平均每家醫院有300位執照護士，約佔醫院所雇用員工數的三分之一。對護士來說，醫院是最主要的雇主與工作場所；對醫院來說，護士是醫院人數最多的專業人員。美國從1990年代末期開始到最近經歷了全國性的護士荒問題。這個問題並非一時產生的，而是有其歷史脈絡以及眾多環境因素所共同造成的。美國1983年開始實施DRGs，以及80年代開始普遍的管理式照顧(managed care)，採用論人計酬以及相關的給付方式，試圖對醫療機構的費用加以管控，這些措施與制度對醫院成本的管控形成很大的壓力。90年代中期有許多醫管顧問公司建議醫院透過組織再造(Reengineering)來管控經營成本並維持照護品質。他們建議醫院維持護理人力(品質考量)，但減少支援人力(成本考量)，並將部分原本支援人員在做的工作轉給護理人員來做，同時凍結員工

Alison Krauss sings Carolina in my Mind by James Taylor

組織理論看醫院的預防與健康促進服務

最近讀到一篇論文[1]，用組織理論去分析與研究醫院之所以提供或從事預防與健康促進服務的相關因素，覺得還滿有趣的。傳統的醫院是「病院」，是照顧病人的地方，並非服務健康人的機構。因此像著名的管理學者彼得杜拉克(Peter Drucker)就曾指出有些醫院以「增進社區居民的健康」為宗旨其實是不太貼切的；醫院真正的宗旨應該是「治療病痛、安慰病人」。雖然話說如此，美國醫院提供預防與健康促進服務的情況越來越普遍，這篇論文用美國醫院協會1997年的醫院年度調查資料，統計非屬聯邦政府的綜合醫院提供以下14項預防與健康促進服務的比例，我再加入2006年的資料加以對照，以比較這將近十年來的變化：保健服務項目 1997(N=3453)/2006(N=3897)兒童保健(Child wellness) 17.0%/21.2%社區外展服務(Community outreach) 59.6%/72.3%危機預防(

Julian Lloyd Webber plays The Swan by Saint Saens

從西歐的健保體制看台灣健保的困境

最近看到一篇在討論健保制度的跨國比較時應該注意的課題的文章，作者將健保制度的起源地--西歐國家所採用的健保制度分成兩種基本模式。第一種模式(The Bismarckian model)是從德國發展出來的社會健保制度，以勞工健保為基礎，再透過就業漸漸擴大為涵蓋全民的健保，經費是由雇主、員工及政府共同分擔，這種模式基本上是採多元保險人的分散管理與經營所架構起來的社會健康保險體系，歐陸國家的健保制度大多從此模式演變而成。另外一種模式(The Beveridge model)是英國的全民醫療服務或全民健保制度，是由政府主辦與管理，直接對全體國民提供的健保與照護服務，經費是來自政府的整體稅收與預算，它是比較採取集中式經營與管理的社會福利健保體系，與英國較有淵源的國家如美國(政府辦的Medicare與Medicaid)、加拿大、澳洲與紐西蘭，以及北歐國家的健保制度大多從此模式發展出來。

如果用這個

美國會計師考試 CPA Exam—Prometric test centers 考前準備動作及環境介紹

記得第一次到Prometic考CPA考試時，完全沒有心理準備，一步步等著考場工作人員叫喚帶領，尤其夾雜著其他考試，如電腦專業認證考生在場，不知道下一步接著做什麼，深怕那個動作沒做到、那句英文指示沒聽清楚，有點令人感到陌生加上不安。Prometric test centers go green從台灣、日本專程飛到關島考美國會計師，有考試任務在身，到了風光明媚的關島渡假觀光勝地，沒心情盡情享受旅遊樂趣，陌生的人事地物壓力，若不熟悉考試前準備工作及考場設備及環境，更是感到不安。將目前所知應注意應試前準備動作列出，讓應考者心中先有個譜：Prometric網上先預訂好考試時間和地點，從原先預定的日期起算，30個營業日前上網或打電話改時間地點不收更改手續費，而少於30個營業日要收更改費用（rescheduling fee），24小時內就不能取消當次的CPA考試。若可行的話，最好考試前親自到考場一趟，

醫師在醫療市場中的行為

醫師是醫療服務主要的提供者之一，健康經濟學者對醫師在醫療市場中的行為與相關現象有相當深入的興趣與探討。醫師的市場需求與供給首先，在美國，醫師數夠不夠？或有沒有短缺之虞？一直是一個被討論及關切的政策問題。從1980年到2005年，美國開業醫師數從272,000增加到563,200，成長率為107%，但同期間美國人口的成長率只有30%左右。看起來醫師的成長率高過人口的成長率很多，不過如果考慮這段期間經濟成長或健保因素所造成的民眾對醫療需求的增加，醫師數的成長率可能就高不了多少了。特別是美國戰後嬰兒潮的第一波人口在2006年開始到達退休年齡，因此預測未來人口的快速高齡化將會加重整個美國對醫療的需求，因此有些學者擔心美國醫師人力可能會面臨短缺。過去這30年，美國每年醫學院畢業人數都在15,000到16,000人之間，基層照護(一般科)醫師所佔的比例有些許上揚，但不是很顯著，外科醫師的比例則逐漸

管理式照護與論成效給付制度中的醫師行為

論人計酬制度
管理式照護(managed care)是美國相當獨特的一種健保與醫療提供制度，管理式照護組織(managed care organizations, MCOs)與傳統採取論量給付(fee for service)的健保組織最大的不同，在於MCOs有事先規劃出特定醫療提供者的網絡讓被保險者就醫時使用，若被保險人到網絡外的醫療提供者(診所或醫院)就醫，MCOs可能就不給付或者會收取高額的部分負擔，因此對被保險人的就醫選擇有予以規範或限制，這與傳統健保組織的被保險人可以自由選擇就醫場所的情況相當不同。此外，傳統論量給付的健保組織對醫療提供者的醫療服務基本上是不做干涉(後來有發展初審查機制試圖去管控不必要的醫療服務)，但MCOs則透過給付方式試圖影響醫療提供者的醫療服務與決策。
MCOs對醫師的給付或報酬方式可以分成以下幾種主要類型：
1. 領固定薪(salaried

Shaham/Abbado - Sarasate - Carmen Fantasy (Part 1 of 2 )

工作忙當做口頭禪的朋友

碰過每次見面都說工作非常忙，或是每封e-mail內容必定說上班很忙的人？因工作很忙沒空聯絡？但令人懷疑的是，若忙到還有空轉寄一些雜七雜八的東西、幸運信也不會忘記寄到你的各家e-mail，而常說工作多忙碌當理由辯解的藉口？或是要讓人認為他偉大到事業有成、日進斗金，沒空和一般小鄉民們鬼混？工作忙這個理由，用來嚇嚇沒工作經驗的還可以，不相信有那家公司的工作可以讓你一週七天忙到每天都沒空，分分秒秒繃的緊緊的，可以用工作忙當好用的擋箭牌，這麼沒人性且工作壓力大的工作，我想只適合機器人來作，為了身心健康設想，寧願少賺些錢或是趁早離職換工作吧！就算賺得全世界，不想多花點零碎時間及心思去經營家庭、周遭親人、朋友的關係，最後成功賺大錢仍是孤獨，有沒有心去經營人際關係，日久見人心，很多小細節都可以證明。收信人表面上只寄給一人，但內容和廣告信沒二樣--更換收件人e-mail，而信件內容如萬用信函沒有個別內容

研究倫理與IRB (Internal Review Board)

這學期的研究方法課其中一部分是要自己上網完成一個與研究倫理與機構內部審查委員會(Internal Review Board, IRB)的網路課程，這個網路課程是由The Collaborative Institutional Training Initiative(CITI)所規劃、建置與提供，美國有許多大學或學術機構都與這個機構簽約使用其所提供的網路課程讓校內的研究人員或研究生了解目前研究倫理或相關法規的要求。據我所知，這個機構有提供兩大類的基礎課程，一種是針對臨床研究或動物實驗，另一大類是社會科學與行為的相關研究。由於健康照護管理是屬於後者，所以我必須完成社會科學與行為相關研究的基本課程。醫界對於以人為對象(human subject)的研究倫理的重視應該是從第二次世界大戰之後的紐倫堡大審開始的，因為德國納粹政府在二次大戰期間在集中營利用猶太人囚犯或戰俘進行許多罔顧人道的醫學實驗，

Yo-Yo Ma: Elgar Cello Concerto, 1st mvmt

按成效給付(Pay for Performance, P4P)

「論成效給付」(P4P)是一種新且尚在發展中的醫療照護服務的給付概念與做法，以往的醫療服務是根據服務量做為給付的根據，不論是論量計酬、論件計酬(包括DRGs)、論人計酬或論日計酬，都和服務量有關。用服務量來計算給付有它先天上的優點，一來因為服務量很明確，不易有爭論；而且服務量與成本有直接的關係，再加上因為用服務量計算給付很容易，因此依照服務量給付早已成為計算醫療服務酬勞的主要方式。不過按服務量給付也有一些缺點，包括誘導醫療服務提供者重量不重質，做越多便得到越多給付，甚至人為造成的併發症或醫療傷害事件後續的補救措施反而為醫療提供者帶來更多給付；另外，對於部分利潤較低或沒有給付的服務項目，醫療提供者便較不願意去執行，如預防保健服務。以上問題導致醫療資源的不當使用(misuse)、過度使用(overuse)或過少使用(underuse)。在這種情況及考量下，有人提出pay for

從組織理論看醫院對論成效給付(Pay for Performance)的反應

目前所實施的P4P方案差異度其實蠻大的，每個方案著重的成效面向、衡量項目、基本目的、財務誘因的設計與多寡都很不一樣。有些方案針對預防篩檢或慢性病管理，有些針對臨床照護品質，有些則是希望降低醫療的錯誤。因為看重的成效面向不同，因此衡量成效的項目也就不同，有些計畫使用結構面的衡量指標，如醫院是否有使用電腦醫令系統？或有沒有ICU專科醫師等等。有些方案強調過程面的指標，像是醫師或醫院對其所照顧的糖尿病人是否有依照臨床指引的規定，定期測量HbA1C、LDL、血壓、足部及眼睛檢查等，或者對吸菸病人有否提供一定比例的戒菸衛教等。還有些方案採取結果面的指標，比如經風險校正後的死亡率、病人滿意度等。在獎勵或財物誘因方面，有些方案是根據醫院或醫師是否達成一定的成效標準，有些是根據成效改善的程度去獎勵，前者稱為pay for performance，後者稱為pay for improvement。有些方案的

Jacqueline du Pre plays Elgar Cello Concerto 1st mov.

這是由英國著名的大提琴家Jacqueline du Pre所演奏的Elgar e小調大提琴協奏曲。du Pre被公認是史上最傑出的大提琴演奏家之一，可惜在1987年(42歲)因多發性硬化症而過世。她所演奏的Elgar e小調大提琴協奏曲被許多人評為此曲最佳的演奏版本。

非我族類被整自認活該??

在YouTube找不到在美國人常吃的中餐菜色，反而發現一堆戲弄餐館店員上傳的影片。

Double Chinese Food Prank Call

用Chinese Prank Call關鍵字找，出奇驚人很多胡鬧惡作劇打電話影片，模式都很接近--首先找外國人開的餐館，接電話的店員英文聽說能力比較沒那麼好的為對象，尤其最喜歡找中餐館店員。

起先很正經八百的訂餐，故意講很快或講一大堆要訂的東西，讓店員再講一次，製造一些笑料偷偷錄下來；不然就是講到一半藉口轉給朋友聽就請店員等他，然後趁機再打給另一家中餐館，之後二家餐館店員互相對話，以為彼此要訂餐來製造笑料。

店員英語聽說能力沒那麼好時，開始就胡亂扯東扯西，讓店員一時混亂下出現笨拙言辭，若還是沒意會過來時，就直接問你會不會說英文？電話一端笑成一團，達到捉弄人的效果後，直接說算了!不訂了!就掛上惡作劇電話。

很多在美國住久了的華人，都

組織理論看醫院提供長期照護服務

傳統上醫院是以提供急性診療、照護與短期住院服務為主要的功能，但是從1980年代中下旬開始，美國的醫院開始進行垂直整合或多角化經營，有不少醫院或醫院體系開設門診或診所，設置門診手術中心，開辦自己的健保組織，與開業醫師群合作經營，以及將照護服務延伸到長期照護的領域，如開辦護理之家、提供居家服務或設置老人公寓或退休社區等等。1980年代開始的新醫療環境基本上美國的健康照護業在1980年代以前是蠻穩定且平靜的，政府的獎勵方案很多，政策穩定且優惠，市場的需求穩定上升，保險的給付也很優渥。但是這個情況被1983年實施的DRGs整個打亂了，DRGs實施前美國的健保是採論量給付制度，醫院根據所提供的服務去申報，健保組織就照數給付給醫院。當時公辦的Medicare還是採取依成本給付方式(cost-based reimbursement)，會去收集所有醫院的服務成本去制定給付費用，因此醫院要虧本也很難。

行政行為理論(Simon's Theory of Administrative Behavior)

諾貝爾經濟學獎得主Hubert Simon所提出的行政行為理論，是一種組織的理性觀點，建立在組織具有具體的目標以及組織正式化的兩個基礎上。Simon學說的中心思想是受限的理性(bounded rationality)，他基本上認為人是理性的個體，但是個人的理性不是像古典理性學說的那樣全然的理性，而是「受限的理性」。理性的受限原因主要來自資訊的不足，以及個人有限的解決問題能力和無法完全預知決策或行動之後的結果；此外，當個人進入組織之中，他/她有自己的期望、動機及想法，這些都會影響到個人的理性，造成不完全的理性。在這種情況下，組織要如何能夠維持理性的面貌呢？Simon認為就是透過將目標簡化或明確化，並透過組織的正式化或制度化，讓組織各層級的所有成員都能做出並執行與組織目標一致的決策。該理論主要是在探討組織成員決策的行為，認為組織是目的導向，而非結果導向。Simon指出組織中較高層級的決策是

Mozart Violin Concerto No.3 K.216 - 1st Mov, Gilles Apap

這位小提琴家Gilles Apap的演奏方式也是頗為另類，但是我覺得從他的表演中很能夠感受到莫扎特音樂的活潑、輕快。Gilles Apap是一位相當傑出的小提琴演奏家，曾獲得著名小提琴家Yehudi Menuhin大賽的首獎。他也非常擅長吉普賽、愛爾蘭及爵士音樂風格的小提琴演奏，在這次演奏的第三樂章中(在另外的片段，可以在YouTube中找到)，他有穿插一段非常有趣且精彩的"脫序"表演，最後再回到莫扎特的曲子結束。

健康照護組織的生產

經濟學的消費與生產面向「需求」與「供給」是經濟學當中兩個重要的面向與主題，我們基本上可以將經濟活動分為消費與生產這兩大類。需求主要在解釋消費者的行為，供給則是在討論生產者的活動。與生產活動比較，消費面的因素比較單純一點，需求主要是受消費者的偏好或效用、價格、收入、時間等因素的影響，而生產面所要考慮的因素就比較多，包括生產所帶來的利潤、市場需求與價格、技術、成本(總成本、平均成本、邊際成本等)、市場結構(完全競爭、寡佔、獨佔等)與法規或政策這些因素，都需要考慮。健康經濟學所討論的重要議題，屬於需求面的有健康的投資與健康照護服務的消費、對健康照護服務的需求彈性、健康保險的需求與種類、道德危害與逆選擇、以及健康服務提供者與消費的資訊不對等所引發的種種問題(代理人失靈、提供者所誘發的需求)。在供給面或生產者這方面的議題，則有生產技術、新技術的成本效益分析、健康照護服務的主要提供者(醫師、護理人員

Gilles Apap - Another Amazing Video - Great Encore

Gilles Apap演奏一段愛爾蘭提琴(Irish Fiddle)風格的曲子。