健康: 衛生政策

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IDS計畫實施十年後的展望

這篇文章是三年前寫的，收錄在《愛在臺灣原鄉--山地鄉IDS醫療十週年回顧與展望》這本書(由黃勝雄等著，門諾醫院出版，第203-216頁)。此書的背景是2010年門諾醫院舉辦IDS實施十週年的回顧與展望研討會，將當時與會者所發表的文章的彙整。

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中央健康保險局從1999年底開始實施「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫（Integrated
Delivery System ，簡稱IDS計畫）」至今，已經滿十年。站在此一歷史點上，若能客觀地回顧與評估IDS計畫的成果，並一起描繪IDS計畫的未來願景，是非常有意義的事。這個單純的出發點，便成了門諾醫院邀請政策

台灣為什麼發生護理人力短缺？

台灣護理人力的問題並不是最近才發生，其實十多年前開始護理界便一直在呼籲要正視台灣護理人力不穩定、護理工作條件不良的問題。醫院是國內護理人員最主要的執業場所，多年來都經歷到相當高的護理離職率，長期處於必須每年為不足的護理缺額招募的困境[1]。因此護理人力事實上一直是潛藏在台灣社會的未爆地雷。

去年(2012年)這顆地雷終於爆炸，護理人員短缺議題躍上各主要媒體的頭版，成為全國關注的焦點，有九成的醫院表示在招募護理人員方面遇到困難。基層護理勞動權益團體、護理師公會、醫院、病人權益團體紛紛提出各種數據強調問題的嚴重與迫切性，並主張各種解決措施，衛生署與總統也都做出政策宣示或回應。衛生署在去年中祭出十項改善護理人力不足、穩定護理人員執業的策略[2]；衛生署邱文達署長在去年底指出這些努力已逐漸看到成果，預估7000名的缺額已經填補了82%，約5700人[3]。

我們當然樂見護理人力的缺額

五大專科醫師人力流失：症狀、病因與處方

今年上半年國內最重大的醫療議題，非醫療人力的問題莫屬，特別是護理人力缺乏以及內科、外科、兒科、婦產科、急診科等五大專科醫師流失的危機，已經到了「動搖國本」的警戒值。沒想到支撐台灣最引以為傲的物美價廉醫療的醫護人力竟然會出現斷層、無以為繼的困境。如果問題持續惡化下去，加上人口高齡化之後醫療照護需求的增加，國人將面臨重大病痛找不到醫師診療，住院或養護沒有護理人員照顧的局面，導致醫療體系的瓦解，無法給生老病死提供足夠的安頓，屆時絕對是空前的國家級災難。這篇文章針對五大專科醫師人力斷層的問題進行根本性的探討與分析，並提出解決之道，盼能使病入膏肓的台灣醫療體系起死回生。。

專科醫師人力失衡的症狀

五大專科醫師人力失血的問題，最近在媒體上有許多的報導和討論，其中有幾個事件特別受到矚目。台大醫院一位優秀的外科總醫師洪浩雲在完成住院醫師訓練時，決定離開台大醫院，轉往診所從事醫學美容。

醫療糾紛處理之我知與我見

國內醫療糾紛新聞頻傳，沒有浮上檯面的糾紛案件應該更多，據說目前國內一年的醫療糾紛已超過五百件。醫療糾紛對醫療院所和病家的壓力與挑戰恐怕只會愈來愈多，五月底區域醫院協會就在台南市郭綜合醫院，舉辦「醫療糾紛談病人安全之執行」研討會。我想利用這篇文章分享一些對國內與美國醫療糾紛處理或研究的瞭解。其他國家的制度可以參考幾個國家的醫療糾紛處理制度。

就我所知，在美國，與醫療糾紛相關的法令主要是民法中的侵權法與契約法，以及與保險相關的法令。醫療糾紛的訴訟是由各州法律及法院管轄，所以各州的情況不完全一樣。美國的醫療糾紛極少涉及刑法，除非是醫療人員或醫療院所具有犯罪的蓄意，而且這些醫療案件必須由地區檢察官代表政府對加害人提起公訴，且大都是侷限在醫療院所的財務舞弊以及醫師故意協助病人自殺的情況。反觀在台灣，一般醫療糾紛案件的病人與家屬可以直接對醫療人員提出刑法告訴(自訴)，這在即使是極力保障民眾司法權的

「血汗醫院」是誰造成的？

幾天前醫療改革基金會透過媒體批評國內醫療勞動環境惡化，並點名國內前十名的「血汗醫院」為簡省成本縮減人力，讓醫護人員超時工作，勞動條件不及格，甚至是導致最近數起醫療人員過勞死的元凶。

對此指控，醫院人士則是相當不以為然，甚至氣憤，認為醫院的人力配置都受到勞基法、醫療機構設置辦法與醫院評鑑的規範，醫院必須符合這些人力最基本的要求，才能夠經營。既然符合法規的要求，就不應該被冠上這個罪名。

當然醫改會也認為衛生主管機關的法令與醫院評鑑的人力標準本身就是有問題的，因此是造成此問題的幫兇。雙方各說各話，很難有交集。

根據我自己的瞭解與觀察，我覺得國內醫療勞動環境確實是有惡化的趨勢，比如目前大多數醫院都遇到護理人力不足的問題，而且情況越來越嚴重，這是一個護理勞動環境惡化的指標。雖然絕大多數醫院都符合法規與評鑑的人力要求，可是這不代表就沒有超時工作的問題。醫院的人力配置規定大多是以

參加醫院協會舉辦的「個人資料保護法因應研討會」分享

立法院於99年5月26日將原「電腦處理個人資料保護法」廢止，另修訂為「個人資料保護法」，此次修法擴大保護客體為所有個人資料（包含電腦處理及人工紙本的個資），並調整民事、刑事與行政罰責，最高可達新台幣二億元，以及二年以上有期徒刑等。然而對醫療院所而言，最大之影響在於特種個人資料蒐集之限制，未來有關醫療、基因、犯罪前科等個人資料，必須在符合法律明文規定的嚴格要件下，始得蒐集、處理或利用，對於醫療院所之研究調查、醫療業務外包、病歷資訊交換等將產生重大的衝擊。

目前「個人資料保護法」修訂後擴大適用所有產業，因此，為了讓施行細則的修法能夠切實可行，法務部於近期內積極網羅產業建議，擬定施行細則，法律中仍待釐清之事項都會在施行細則中有具體的規範，惟醫院應即早瞭解，及早因應為宜。

有鑑於此，醫院協會為使全國醫院掌握「個人資料保護法」之影響，以及早規劃因應對策，強化迎戰未來之策略能力，在今年4月1

有關國際醫療的論述

這禮拜當社會大眾極力關注亞運楊淑君事件以及五都選舉的發展時，在媒體上面也有一個不是很起眼、但相當重要的議題在討論。此議題的開始是因為著名經濟學者朱敬一院士在中國時報撰文鼓吹政府修改醫療法，並在國內設立「國際醫療特區」，以促進我國國際醫療產業的發展(請見〈安得廣廈千萬間－國際醫療修法，應列第一優先〉一文)。和信治癌中心醫院院長黃達夫醫師連續兩天分別在蘋果日報和中國時報回應指出國內要發展國際醫療並不需要修法和設立國際醫療特區，而應該是回歸醫療志業的本質，讓國內的醫療能夠健全發展，自然能夠形成發展國際醫療的條件，並進而持續帶動國內的醫療水準(請見〈請朱敬一院士慎思〉與〈回響－發展國際醫療要靠真本事〉兩篇文章)。

朱敬一院士與黃達夫院長兩位都是深受社會敬重的專業人士，從其文章中也感受得到他們對國家經濟與醫療發展的關切之情。但是在此議題上，他們兩位的出發點相當不同。這兩種見解正好提供我們了解社會

「費費」不休

這一陣子國內為了幾項就醫收費吵得喋喋不休，起因於醫療改革基金會在九月底召開記者會指出，衛生主管機關放任醫療院所巧立或擅立名目向就醫民眾收取多項就醫費用，包括轉床費、磨粉費、住院取消手續費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費、預約費、指定醫師費、掛號加號費等；此外醫療機構還在病歷複製光碟費用上面漫天開價。醫改會主張訂定合理的光碟病歷拷貝費，並要求衛生署禁止醫療院所收取其他九項具有爭議性的費用，違者予以重罰。

衛生署果然很快地回應醫改會的訴求，在九月二十九日與各縣市衛生局代表召開全國醫政會議，檢討現行醫療費用收費標準，明確宣示一律禁收指定醫師費，要求各縣市衛生局加強查緝違規，並公告從十月四日起醫療院所不得收取包括指定醫師費在內的九項費用。

這些費用裡面，磨粉費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費以及預約費是比較說不過去的，予以禁收或取消應該合理。不過若病患要求轉床、指定醫師、取消住院與

長期照護財源籌措的另類思考--照顧儲蓄帳戶

根據政府的規畫，我國將於2012年實施長期照護保險。就我所知，簡單來說，如果目前的政策方向不變的話，我國未來的長期照顧保險是採用社會保險，由全民納保，透過單一保險人(中央健保局)承辦，以服務給付為主、但家屬自行照顧亦得請領給付；給付內容包括居家、社區及機構式照護，不過機構照護原則上只給付重度失能者；服務使用者除繳交10%的部分負擔外，還可能有自付的費用(超過給付上限或不給付的服務)。這樣的政策架構幾乎與全民健保的輪廓完全一樣。這也證實了經濟學與社會科學所指出途徑依賴理論(path dependence)，也就是在某一種情況下我們所做的決定很難跳出以前決定的框架，即使這兩種情況完全不同。簡單來說，就是現在的決策不由自主地陷入既有決策的模式，而不一定是依照此時的需要或問題的本質去設計。這其實也是一種思考或決策的慣性。

正如多位學者專家所指出的，長照保險是一條不歸路，影響極其深遠，必須慎重

被政治緊錮的台灣健保與醫療

最近看到一本過期的非凡新聞周刊(207期)，主題在探討健保的問題，其中有一篇台大衛生管理研究所教授，也是現任全民健保費用協定委員會主委楊銘欽的採訪，他提到台灣健保改革必須讓「健保與政治脫鉤」。這句話從另一個方面理解，應該可以說目前健保主要的問題，是受到太多政治干預。

上禮拜六我聽到台灣醫院協會榮譽理事長張錦文教授演講「中國醫療的近況」，他以親身的觀察比較說出：中國的醫療體制是極端的市場主義，台灣則是極端的社會主義。

我沒去過中國，沒有第一手的接觸經驗，對該國的醫療無法有任何評論。不過對於上述兩位專家對台灣健保與醫療的見解，我則是非常贊同。我們也可以從最近發生的幾件事情來映證他們的說法。

第一件事是前一陣子健保局將各醫院的掛號費收費情況公布在健保局網站供民眾查詢。不料有些消費團體與立法委員因此得知醫院之間的掛號費差距相當大，從不收掛號費到450元都有，於是大肆批評衛生署放任醫院自訂

長期照顧與長期照顧保險研討會迴響

前天(5月20日)門諾社會福利基金會舉辦了一場「長期照護與長期照護保險研討會」，邀請到實務、學界與政策制定三方面的專家進行論述與交流。其中有不少精采的內容，我就利用這個機會轉述一些我比較感興趣的內容，並分享我自己的想法。

這個研討會的講題與講員如下：「台灣長期照護發展與長照保險規劃」(長期照護保險籌備小組副召集人戴桂英參事)、「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」(台灣大學社會工作學系林萬億教授)、「多層級的長期照護服務與團隊合作」(國立台北護理學院長期照護研究所李世代教授)、「耕莘醫院多層級服務模式及團隊運作分享」(耕莘醫院永和分院蔡宗學高專)、「一體適用或因地制宜--談偏遠地區的長期照護模式」(花蓮縣吉安鄉衛生所莫那.瓦旦主任)、「花蓮縣偏遠地區及原住民長期照顧執行概況」(門諾基金會鄭文琪執行長)。

衛生署的戴桂英參事很平實、誠懇地陳述了台灣高齡化的狀況與對長期照顧與長照保險的

就醫掛號費的問題

最近衛生署在網站公布各醫院掛號費資訊供民眾查詢，再度引發媒體對醫院掛號費的關注，有些媒體為了引起民眾的注意，舉有些醫院免收掛號費，有些醫院卻收450元掛號費為例，強調中間相差450倍！據我所知，大多數未收掛號費的醫院都是公立醫院，這些醫院領有政府經費補助，可是民間經營的醫院並沒有這種待遇，所做的服務也不比公立醫院來得少。要求民營醫院少收或免收掛號費是說不過去的。

其實掛號費的問題每隔一陣子就會被掀出來討論一次。我記得上一次是2005年的時候，那時我為此議題寫了一些看法。目前我的想法跟五年前的並沒有太大的改變，在此與大家分享如下：

這一兩個禮拜台灣媒體在討論醫院掛號費漲價的問題(我注意到兩篇評論，轉載在後面)。掛號費是台灣醫療文化一大特色，如果再把這些問題出現的整個的健保總額大環境的背景包含進來，這個問題可能是全世界台灣獨特的問題。不知道健康與醫療經濟學能否提供我們一些見解？

基本上

健保費用管控的了嗎？

健保成本管控須同時考慮多面向關係

基本上來說，健康保險制度有三個要追求的目標：(一)良好的醫療與照護品質、(二)充分的就醫可近性、(三)合理的成本管控。照護品質是指被保險人或病人在接受醫療與照護服務之後，確實能獲得希望看到的結果。照護品質的確保必須透過素質良好的醫療照護專業人員、有效的藥品與設備、醫療照護機構完善的管理與臨床流程、以及以病人為中心的服務措施來達成。不過，光是有高品質的醫療照護還不夠，被保險人必須有很便利、充分的就醫機會與管道，當他們有病痛時，能夠立即找到並接受醫療或健康照護機構的診治或照顧服務，不能發生「有保險，卻沒有醫療」的情況。這便是就醫的可近性，其實也是健保的公平性。在台灣，全民健保實施之後，這兩項目標雖不能說已經十全十美，但應該算有不錯的結果。這篇文章主要是討論第三個目標的相關問題，這也是目前國人最關切的健保面向。不過我們必須瞭解，健保成本管控的問題與前面兩項

全民健保費應不應該調漲？

今年九月底衛生署長楊志良在立法院備詢時，表示最快明年初，健保費率可能從目前的4.55%提高到5%。此語一出，引發在野黨與民間團體強烈反對，甚至有些執政黨立委也認為不妥。民意代表與民間團體站在制衡與顧緊民眾的荷包為出發點反對調漲健保費率，某種程度上是可以理解的。不過他們用來反對健保費率調漲的理由是否充分，應該是可以檢討的。這篇文章先討論一下這些理由，並舉出保費須要適度調整的幾個觀點。

縣市政府清償所積欠的健保費補助款，全民健保就不缺錢？

首先，有些人認為在縣市政府所積欠的健保費補助款尚未完全償還之前，不應該調漲健保費率。高雄市政府與台北市政府分別從1998年與1999年的下半年開始積欠由直轄市負擔的健保費補助款，這原本只是中央與地方財政劃分與直轄市經費預算編列運用的行政問題，可是台北市政府採取大動作的拒繳姿態，以「納喊司法、呼喊公平」為口號，訴諸台北市民意、發新聞稿與市民說明書、提出

淺談美國的DRG給付制度

從今年九月開始，台灣的住院健保給付即將進入DRG時代。雖然DRG只是全民健保局多種給付制度當中的一種，而且也將與其他住院醫療的現行給付制度(如醫院總額支付制度)結合實施，這項新制度勢必對住院醫療服務產生一定程度的衝擊，對醫院與病人都將有不小的影響。台灣所使用的台灣版DRG(Tw-DRG制度)是以美國的DRG為基礎，再加以本土化而來的。我還沒有機會去了解Tw-DRG的內容，不過倒是可以稍微談談美國DRG的由來、定價方式與影響。 DRG的基本概念—事前訂定的支付制度「診斷相關群」(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付制度是Medicare在1983年開始實施的一種事前訂定的給付制度(prospective payment system, PPS)，在當時這是一種相當具有革命性的新支付方式。所謂「事前訂定」，是指費用支付者(此處是指Medicare)對於某類的住院

社會價值觀在醫療體制中扮演的角色

香港發行的亞洲週刊最近有一期[1]在討論中國採行市場經濟後，原有的醫療體系瓦解，廣大中下階層人民的就醫遂成為一個非常嚴重的問題，醫療改革是現在中國執政者迫切的課題，關乎其社會的安全與穩定與人民福祉甚巨。在討論中國的醫改時，亞洲週刊也對照中國鄰近的香港、台灣、新加坡，以及同樣是實施共產主義的古巴等國家的醫療健保制度的優缺與所面臨的問題，做了一個跨國的醫療制度探討比較[2]，相當有參考價值。以往國際醫療健保制度的比較討論比較是以英國、德國、美國、日本與加拿大的體制為代表，這期亞洲週刊提供了另外的一種嘗試與觀點。香港、台灣、新加坡與古巴都是土地很有限，人口很稠密的國家，但各自有獨特的醫療制度，而且剛好是全球目前幾種典型的醫療體制的縮影。香港[3]的醫療體制主要是沿襲英國的國家健康系統(National Health System)的制度，這種制度的特色在於將醫療視為一種基本人權，由國家或政府

對是否直接承認波蘭醫學院學歷的一些看法與分析

聽朋友說台灣最近有一個議題，是要不要對到波蘭等東歐國家唸醫學院的台灣學生回國執業進行一些把關或設限，或者說政府是否要直接承認這些在東歐習醫的醫師的學歷，讓他們畢業回國後馬上可以考醫師執照並接受住院醫師訓練。我稍微在網路上看了幾篇相關的討論文章，有傾向維持現狀的，有主張加以設限的，都有其道理存在。主張管制的論點比較著重在品質的考量，由於這些到東歐念醫學院的學生大多無法考上國內的醫學院，因此前往東歐醫學院就讀便提供了另一個接受醫學教育以及一圓醫師夢的管道。另外媒體報導也指出波蘭醫學院並沒有實習課程，且修業期間長短不一。如果情況真是如此，那我們不免要問這些醫學生的素質會不會比較差，進而影響到他們執業時的品質與專業程度？關於這點，必須透過實際的研究比較才能知道，在沒有實證研究之前都只能說是臆測而已。我個人的感想是這樣的顧慮不能說完全沒道理，但可能沒有我們所想像的嚴重。醫師的執醫技術應該是跟其

Obama總統的醫療改革策略

Obama總統上任後，一如其競選期間所提出的政見，在醫療改革上著力不小，甚至在面臨金融危機所帶來的經濟不景氣中，Obama仍然執著於健保的改革，並將醫療與健保改革緊扣其整體改革施政，強調在愈困難的經濟環境中，醫療與健保改革更加重要，不可忽略。我覺得這樣的策略應該是會有效的。如果我們去看美國的歷史，其最重要的社會安全法案是在1930年代經濟大蕭條時代通過實施的，因為在困難的時代，民眾普遍會寄望政府多做一點事情，也會使得社會安全相關的政策獲得較多的正當性。此外是目前的美國總統與參、眾兩院都是民主黨主導，類似1965年強森(Lyndon B. Johnson)總統主政時，當時參、眾兩院的多數黨是民主黨，Johnson也是民主黨，美國兩大公營健保體制Medicare和Medicaid之所以能夠順利通過實施，有一部分也是拜這樣的政治氛圍所賜，。我們系上的一位老師Dr. Kelly Devers前

推行長期照護保險須要思考的相關議題

最近行政院長宣布計畫在明年實施長期照護保險，引發正反兩面的討論，我覺得這是很好的現象，能夠喚起社會大眾開始思考相關的問題，及早做準備。然而長期照護保險是一個相當複雜的政策，牽涉範圍很廣且很深遠，有許多問題須要考量，並在長照保險制度中規劃進去，才能使此政策的美意能夠發揮，同時減少不必要的副作用。以下是我自己的ㄧ些看法：

公辦的長期照護保險應有必要

我在密西根大學醫務管理研究所修「健康保險」這門課時，曾與其他兩位同學組成一個小組，探討美國商業長期照護保險的現況與問題。我們針對商業長期照護保險未能普遍的現象進行分析，發現時間延遲(time delay)及很少透過團體購買商業長照保險(lack of a strong group market)是兩個最主要的原因。時間延遲是指大部分的被保險在投保之後須經過很久的時間(等年紀大了或失能)，才能受到長照保險實質的保障，使得投保的意願大為降低。集體

對台灣實施長期照護保險的想法

去年底在網路新聞看到行政院有計畫在近年內實施長期照護保險，那時候心裡面就在想有可能這麼快嗎？今年一月底有新聞報導劉院長親口宣布將在明年(99年)實施長期照護保險。我內心還是蠻懷疑台灣能在明年將公辦的長期照護保險推上線，不知道劉院長是說真的，還是拋出政策風向球試探民意？若從報導上來看，馬政府的劉內閣已經是確定要執行這個政策，可是若依照新聞局長蘇俊賓對媒體的回覆，衛生署的相關精算應該是尚未出爐，劉內閣號稱自己為專業內閣，應該不會宣布或實施一個連評估都還沒出爐的政策才對啊！(請參考以下中時電子報的新聞)
http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/090130/4/1dogg.html

關於台灣開辦長照保險，由於政府的詳細規劃方案還未公布，我們也無從評論。我個人是覺得長期來看是要往這個方向努力，但是開辦的時機可能值得商榷，如果是明年就要開辦，那可能是太過