健康: 醫院管理

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影響醫院臨床護理人員離職與留任的因素是甚麼？

護理人力短缺的問題已經是一個全球性的議題，在已開發國家尤其明顯，像美國從1990年代末期開始出現了全國性的護士荒問題，並牽動了國際性的護理人力市場。其他國家如英國、加拿大、香港也都發生同樣的問題。儘管造成全國性護理人力不足的原因很多，包括國家衛生或勞動政策、護理教育與考照制度、人口結構高齡化與工作人口比例降低等都是重要的影響因素(請參考〈台灣為什麼發生護理人員短缺？〉)，每個國家的情況不完全相同，但有一個因素是許多國家都共同遇到的，就是醫院臨床護理人員的離職與流失。為了探討此一現象，許多學者在國內外進行相當多的研究，想去了解影響醫院的臨床護理人員的離職或留任有哪些主要因素或考量，以便針對這些原因擬定有效的留任策略。本文回顧幾篇重要文獻[1]，從中整理出經實證研究確認對醫院臨床護理人員的離職有顯著影響力的因素。

國內臨床護理人力流失的狀況

衛生署在去年3月立法院社會福利及衛生

五大專科醫師人力流失：症狀、病因與處方

今年上半年國內最重大的醫療議題，非醫療人力的問題莫屬，特別是護理人力缺乏以及內科、外科、兒科、婦產科、急診科等五大專科醫師流失的危機，已經到了「動搖國本」的警戒值。沒想到支撐台灣最引以為傲的物美價廉醫療的醫護人力竟然會出現斷層、無以為繼的困境。如果問題持續惡化下去，加上人口高齡化之後醫療照護需求的增加，國人將面臨重大病痛找不到醫師診療，住院或養護沒有護理人員照顧的局面，導致醫療體系的瓦解，無法給生老病死提供足夠的安頓，屆時絕對是空前的國家級災難。這篇文章針對五大專科醫師人力斷層的問題進行根本性的探討與分析，並提出解決之道，盼能使病入膏肓的台灣醫療體系起死回生。。

專科醫師人力失衡的症狀

五大專科醫師人力失血的問題，最近在媒體上有許多的報導和討論，其中有幾個事件特別受到矚目。台大醫院一位優秀的外科總醫師洪浩雲在完成住院醫師訓練時，決定離開台大醫院，轉往診所從事醫學美容。

古倫神父談防止身心耗竭(burnout)

首先，古倫神父指出burnout與「疲憊」不能畫上等號。Burnout會帶給個人身心很大的傷害，疲憊則有其正面的功能，比如提醒我們身體上的負荷，而幫助我們節制或進行適度調整生活節奏。有時，經過一天的辛勞完成工作，雖然身體感到疲憊，但是精神上卻是愉悅、享受的。真正讓我們burnout的原因，通常不是因為工作過多所帶來的疲憊，而是有其他更根本性的因素，用一句話來綜括，就是支持我們工作的力量來自於污濁的管道，當我們持守以下幾個錯誤的工作動機或原則時，很可能造成我們的burnout。

1.完美主義

抱持完美主義的人對工作會過度要求，想監控一切，無法容忍自己與別人的犯錯、缺點或軟弱。這種對自己與別人過高的期待經常帶來失望、挫折、憤怒，長久下來，對身心的殺傷力很大。

2.不當的壓力

現代人違反自然的快速生活節奏為我們帶來很大的壓力，如果不斷用違反自己的身心節奏與本性去工作

按成效給付/論質給付(Pay for Performance, P4P)

按成效給付/論質給付(Pay for Performance, P4P)是一種新且尚在發展中的醫療照護服務的給付概念與做法，以往的醫療服務是根據服務量做為給付的根據，不論是論量計酬、論件計酬(包括DRGs)、論人計酬或論日計酬，都和服務量有關。用服務量來計算給付有它先天上的優點，一來因為服務量很明確，不易有爭論；而且服務量與成本有直接的關係，再加上因為用服務量計算給付很容易，因此依照服務量給付早已成為計算醫療服務酬勞的主要方式。不過按服務量給付也有一些缺點，包括誘導醫療服務提供者重量不重質，做越多便得到越多給付，甚至人為造成的併發症或醫療傷害事件後續的補救措施反而為醫療提供者帶來更多給付；另外，對於部分利潤較低或沒有給付的服務項目，醫療提供者便較不願意去執行，如預防保健服務。以上問題導致醫療資源的不當使用(misuse)、過度使用(overuse)或過少使用(underuse)。

建構病人安全體系的原則

這幾天注意台大醫院將愛滋病患者的器官移植到其他病人身上的事件後續處理與報導，越看越難過。根據報導，台大醫院似乎有意將責任歸咎給個人--也就是該院器官捐贈小組的協調師將檢驗報告聽錯而導致此起事件。此外，這一兩天媒體也似乎愈來愈將報導焦點放在討論責任上，衛生署則是表示要處罰主刀的醫師，而不是去關心背後的根本原因。我可以理解在目前民眾為發生此事不可諒解的情緒與社會氣氛之下，媒體想要代民意發聲，衛生署必須有些回應與動作，才能稍撫民怨。只是我認為這對問題的幫助不大，萬一這樣的討伐聲浪造成以後少有醫療人員願意投入器官移植的工作，受害的是更多的病人。

我覺得即使真的是該位協調師將口頭報告聽錯，我們也不應該完全歸咎於個人。個人聽錯只是問題的表象，真正的原因在於檢驗報告訊息傳遞制度設計有漏洞，這是系統的問題，不只是個人的問題。規劃臺大醫院器官捐贈移植標準作業程序的柯文哲醫師也坦承，目前的流程

醫院危機處理

昨天(8/27)台大醫院對外公布該院器官移植團隊於8/24將一位AIDS病患的器官分別移植到五位病人身上(其中心臟移植的部分是由成大醫院進行的)，此件震驚全國的醫療疏失可能是因為檢驗單位與器官移植小組成員之間在口頭溝通檢驗結果時出現誤差，再加上器官移植小組成員沒有進一步從AIDS管制通報資料去做查核與確認所導致。雖然這次的事件在國內是首例，但是國外類似的案例已經存在，未來隨著國內AIDS的個案增多，再次發生的可能性不能說完全沒有。醫界與國內每一家醫院都應該在醫療作業上更加注意，加強病人的辨識(身分、罹患的疾病、感染的風險等等)，並從中深刻反省。
儘管發生如此不幸的事件，我覺得台大醫院的危機處理還是做得不錯。首先，他們誠實地將此疏失告知病人家屬，並坦承醫療作業上的錯誤；而且立即對接受器官移植的病人投以AIDS的預防性藥物，也告知家屬將負責後續的必要的治療；最後，台大醫院也很快透過媒體正式

正視弱點與危機，轉化為優勢

今年七月《今周刊》760期有一篇關於以色列如何運用其水資源的報導[註]。以色列年降雨量不到200 mm，卻把每一滴水的效率發揮到極致—漏水率僅5%，汙水回收率高達75%。反觀台灣，年降雨量是以色列降雨量的70倍，卻仍然每年都有缺水危機，被聯合國列為第18名缺水地區。我們有全球數一數二便宜的水價，每人用水量更遠遠超過國際平均值，但是漏水率高達22%，汙水回收率僅8%。

以色列人因為認知到水源非常缺乏，特別珍惜得來不易的水資源。他們藉由分段式水費，廢水回收、海水淡化、高科技管線漏水監測、滴水式灌溉技術、使得生活於半沙漠地區的以色列人仍然享有相當便利的飲用水與蓬勃的農業生產。更讓人驚訝的是，以色列因此發展出全球頂尖的水資源技術，全國有超過250家水科技公司，並且輸出先進水資源科技到其他國家，每年賺進10億美元的產值。以色列真的讓我們看到將自己的弱點徹底轉化成優勢的實例。

回過頭來看目前台灣

病人為中心的服務

IOM在”Crossing the Quality Chasm”這本報告中提出健康照護機構未來要努力的六個方向之一就是以病人為中心(patient-centered)；以病人為中心的主要意涵是醫療提供者在為病人服務時，要考慮到病人對醫療的價值觀及就醫的偏好態度，尊重病人的自主性及決定權，充份讓病人(及其重要關係人)參與整個醫療的進程。

台灣的醫院評鑑也已經將焦點調整為以病人為中心的醫療與服務，相關的課題是醫院經營管理的重點。除此之外，以病人為中心的服務或提高病人滿意度還有其他幾個重要的因素：

1. 病人的滿意度及忠誠度可以為醫院帶來畢生的價值(再度就醫、信任的醫病關係、正向的口碑)。 2. 病人正向的口碑可以為醫院帶來良好的聲譽與形象，並且是影響其親友就醫選擇的最重要因素。
3. 醫病之間的互信關係有助於病人對醫囑的重視與實行，能增進治療

醫院資訊管理與發展策略

有鑑於電腦資訊科技應用日益廣泛，資訊系統的管理、應用與發展是健康照護機構的重要策略，將資訊管理從作業管理提升至策略管理的層次。當我們從策略的角度思考資訊管理與發展時，必須緊扣整個機構的使命、願景及短、中、長程的目標，對資訊系統在其中的定位非常明確，並投入必要的資源去發展與執行。也就是，資訊管理必須與機構的目標、發展策略及機構的其他部份緊密相連。此外，資訊管理策略包括規劃與執行，兩者同樣重要而且缺一不可。

資訊管理與發展策略規劃必須掌握及努力達成以下五個目的：

1. 確保資訊發展計畫與方案與機構的計畫在各方面都是一致的 2. 確保資訊策略能幫助機構達成最大的效用，除了掌握資訊科技的策略機會(有哪些成熟的資訊科技可以為機構創造最好的效益)之外，也要清楚如何運用非資訊的措施幫助資訊發展發揮最大的功能
3. 提出詳細的資訊策略計畫執行方案內容、時間表、預算、人員需求及

「血汗醫院」是誰造成的？

幾天前醫療改革基金會透過媒體批評國內醫療勞動環境惡化，並點名國內前十名的「血汗醫院」為簡省成本縮減人力，讓醫護人員超時工作，勞動條件不及格，甚至是導致最近數起醫療人員過勞死的元凶。

對此指控，醫院人士則是相當不以為然，甚至氣憤，認為醫院的人力配置都受到勞基法、醫療機構設置辦法與醫院評鑑的規範，醫院必須符合這些人力最基本的要求，才能夠經營。既然符合法規的要求，就不應該被冠上這個罪名。

當然醫改會也認為衛生主管機關的法令與醫院評鑑的人力標準本身就是有問題的，因此是造成此問題的幫兇。雙方各說各話，很難有交集。

根據我自己的瞭解與觀察，我覺得國內醫療勞動環境確實是有惡化的趨勢，比如目前大多數醫院都遇到護理人力不足的問題，而且情況越來越嚴重，這是一個護理勞動環境惡化的指標。雖然絕大多數醫院都符合法規與評鑑的人力要求，可是這不代表就沒有超時工作的問題。醫院的人力配置規定大多是以

參加醫院協會舉辦的「個人資料保護法因應研討會」分享

立法院於99年5月26日將原「電腦處理個人資料保護法」廢止，另修訂為「個人資料保護法」，此次修法擴大保護客體為所有個人資料（包含電腦處理及人工紙本的個資），並調整民事、刑事與行政罰責，最高可達新台幣二億元，以及二年以上有期徒刑等。然而對醫療院所而言，最大之影響在於特種個人資料蒐集之限制，未來有關醫療、基因、犯罪前科等個人資料，必須在符合法律明文規定的嚴格要件下，始得蒐集、處理或利用，對於醫療院所之研究調查、醫療業務外包、病歷資訊交換等將產生重大的衝擊。

目前「個人資料保護法」修訂後擴大適用所有產業，因此，為了讓施行細則的修法能夠切實可行，法務部於近期內積極網羅產業建議，擬定施行細則，法律中仍待釐清之事項都會在施行細則中有具體的規範，惟醫院應即早瞭解，及早因應為宜。

有鑑於此，醫院協會為使全國醫院掌握「個人資料保護法」之影響，以及早規劃因應對策，強化迎戰未來之策略能力，在今年4月1

我們可以向梅約診所學甚麼？

這三個月來門諾醫院的主管分醫師、護理和行政三組，研讀《向梅約學管理：世界頂尖醫學中心的三贏哲學》這本書，我自己從中獲得很多啟發。過去我用了幾年的時間進修健康服務組織與研究，大多是偏重探討照護組織內外的某些因素對其成效的影響，或者這些因素與其成果之間的關係，反而比較沒有去看組織本身的運作。學術研究比較感興趣的是有沒有某些因素(使命、價值觀、規模、人才、資訊、市場等)對組織是否會有影響，可是較常忽略一點：有沒有這些因素固然要緊，但更重要的地方可能是這些因素如何運作和搭配。我們不僅要問whether or not？更要去問how？從組織學的角度來看，這本書提供了一個生動的實例，說明一個卓越健康服務組織如何將其重要因素加以緊密配搭，建構出完整的運作體系與營運策略，進而貢獻其本身的成果。看過本書，我們應該會更了解組織的本質、價值/功能以及決定健康照護組織卓越與否的重要原則。

掌握組織管理的核心點

改變與提升醫師的行為與成效

臨床人員是整個臨床服務與醫療團隊作業的核心成員，臨床人員的醫療行為與醫療品質有很密切的關係，對整體醫療績效有決定性影響力，是醫療品質與醫務管理當中重要的課題。密西根大學醫務管理與政策研究所的Prof. Leon Wyszewianski與一位密大醫院的醫師Dr. Lee Green曾經提出一套假設性的觀點，將臨床人員分成四種類型：

1. Seeker是指很喜歡閱讀專業期刊，會運用電腦主動搜尋資訊，並很容易接受期刊上醫學實證結果並將其運用到臨床工作的人。

2. Receptive clinician也傾向接納新做法與改變醫療行為，但他們比較不是自己主動搜尋實證醫學資訊，而是根據他們所尊敬的專業權威所提供的醫學資訊與判斷來調整其執業方法。

3. Traditionalist通常依照自己所接受的訓練與臨床經驗做為執業的準則，對於改變會持懷疑的態度，即使有新的證據，他們還是要與自己的經驗

經營顧客關係CRM

”Principle of Marketing”這本書對行銷的定義是” a social and managerial process by which individuals and groups obtain what they need and want through creating and exchanging products and value with others”。不過作者也說行銷最簡單的理解就是「經營可以帶來利潤的顧客的關係」，其目標是以提供卓越價值的服務去吸引新顧客，以及提供滿意的服務去留住及培養現有的顧客。(Marketing is managing profitable customer relationship. The twofold goal of marketing is to attract new customers by promising

電腦醫令系統是否能有效降低藥物的錯誤率及藥物不良事件？

藥物其實是利用所含的化學成分來治病，而這些化學成分都有某種程度的毒性，因此藥物本身就有一定的危險性，若使用得當可以幫助病人減緩病痛或抑制病症，如果使用錯誤則會產生危害，甚至導致病人喪生。

藥物準備處理的過程中有太多的因素會造成錯誤，最常見的錯誤包括以下幾種：醫師開錯處方；醫師不知道或未注意而開出導致病人的過敏的藥物；醫師開的藥物與病人正在服用的藥物產生不良的交互作用；不同的醫師開同樣的藥給某一位病人，使得病人服用過量的藥物；醫師的處方字跡過於潦草，藥囑輸入人員看錯而鍵入錯誤的藥物(包括藥名、劑量、劑型、用法或用藥頻率的錯誤)；藥師看錯處方或拿錯藥物；藥師配錯劑量或劑型；藥師發藥給錯誤的病人；護理人員發錯藥給病人；護理人員發藥給錯誤的病人等等。

因為這些問題，臨床上已經發展出許多的手續設法去避免藥物的錯誤，像是在整個藥物核發的過程中會經手的藥師和護理師都必須確實執行給藥的三讀五對，以

「費費」不休

這一陣子國內為了幾項就醫收費吵得喋喋不休，起因於醫療改革基金會在九月底召開記者會指出，衛生主管機關放任醫療院所巧立或擅立名目向就醫民眾收取多項就醫費用，包括轉床費、磨粉費、住院取消手續費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費、預約費、指定醫師費、掛號加號費等；此外醫療機構還在病歷複製光碟費用上面漫天開價。醫改會主張訂定合理的光碟病歷拷貝費，並要求衛生署禁止醫療院所收取其他九項具有爭議性的費用，違者予以重罰。

衛生署果然很快地回應醫改會的訴求，在九月二十九日與各縣市衛生局代表召開全國醫政會議，檢討現行醫療費用收費標準，明確宣示一律禁收指定醫師費，要求各縣市衛生局加強查緝違規，並公告從十月四日起醫療院所不得收取包括指定醫師費在內的九項費用。

這些費用裡面，磨粉費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費以及預約費是比較說不過去的，予以禁收或取消應該合理。不過若病患要求轉床、指定醫師、取消住院與

正向偏差 (Positive Deviance, PD)簡介

從越南幼童營養不良的問題談起

越戰之後至1990年代以前，越南在美國的貿易封鎖制裁下，社會貧窮，生活非常困苦，兒童普遍有營養不良的問題。有不少國際救濟組織在越南推動搶救計畫，希望能消弭越南兒童營養不良。這些計畫大多仰賴來自外國的食物援助，在計劃期間兒童營養不良的問題獲得某種程度的改善，可是當外來的援助停止，便又陷入原本的困境。1990年底，一對美國的社區發展學者Jerry Sternin夫婦受邀至越南協助此問題。他們一改以往的外援、從外部找答案的模式，轉而從這些面臨問題的社區中去找解決的線索。

他們先經由抽樣調查，發現在1991年左右，河內市南方幾個村莊中三歲以下兒童約有六、七成處於營養不良的狀態；接著他們將社區中的幾個社團組織起來，訓練社區組織志工全面去測量社區中孩童的體重與年齡。前面提到，貧窮是導致越南兒童營養不良的主要原因，當大家將這兩者劃上因果關聯時(貧窮→兒童營養不良)，

《開刀房裡的沉思：一位外科醫師的精進》閱讀分享

這幾個月來我陸續讀了幾本寫給一般讀者看的醫學通俗著作，包括《加護病房：生、死、病、苦—資深護士的真情紀事》、《實習醫生》、《醫學院沒教的一課》以及《開刀房裡的沉思：一位外科醫師的精進》，得到很多啟發，也有些許心得希望未來能夠一一分享。

這幾本書以生動、淺顯、真實的筆觸描寫醫療照護的許多面向，透過多元的主題，讓我們一窺臨床醫學的真面貌，非常值得關心醫療的人一讀再讀。我雖然在醫院工作多年，也用了將近五年的時間全時進修醫務管理，但是對臨床醫療的了解程度，還是不及這幾本書所帶給我的。目前還沒看到台灣的醫界能夠寫出這麼深刻的醫學人文作品，這幾本書都是北美的作品再翻譯成中文的，可喜的是翻譯一氣呵成，讓讀者可以毫無障礙地暢讀整本書。

這幾本書中，內容最吸引我的是《開刀房裡的沉思：一位外科醫師的精進》(註一)，主要是我對作者藉此書探討臨床醫療成效(performance)提升很感興趣，這也是屬於

Prof. Griffith開講(6)--健康照護機構的臨床照護品質

"The Well-Managed Healthcare Organization"第七章到十一章是本書的第二部分，主題是臨床部門、服務與品質的管理。各章名稱如下：

第二部：照護—建立臨床服務的品質(Caring: Building Quality of Clinical Service)

第七章：增進病人照護的品質與經濟性(Improving Quality and Economy in Patient Care)

第八章：完善規劃的醫師服務(Organized Physician Services)

第九章：臨床支援服務(Clinical Support Services)

第十章：護理(Nursing)

第十一章：預防與非急性服務(Prevention and Nonacute Services)

第七章的中心思想是臨床品質與成本必須要兼顧及平衡發展，也就是臨床服務要

Prof. Griffith開講(5)--健康照護機構的績效衡量

The Well-Managed Healthcare Organization這本書第六章的主題是「衡量績效」(Measuring Performance)，這也是這本書的核心主題之一，與後面每一個章的主題都有關係。通常非營利機構比較不習慣談「績效」，因為「績效」給人營利、現實的感覺，我想這是受到傳統的狹義「績效」的印象所引起的。其實醫療是最懂得運用量化的指標去瞭解病人的病情的科學，醫師無時無刻不是透過血壓、膽固醇、血糖等許多量化的指標去診斷病人的病情。

另外，若從英文的performance來瞭解，是指工作的表現。任何一個機構要完成任務、實現願景、追求進步、鼓勵、領導與管理員工、永續發展，都離不開對performance的評估與瞭解。除了財務方面傳統上就是藉由量化的數據做為依據之外，其他的performances大多是由主管主觀的評估與認定，每位主管的標準不一，甚至隨主管的心情起伏